Quels patients ne devraient pas utiliser une voie aérienne nasopharyngée ? Principales contre-indications

Dans une salle de traumatologie très fréquentée, les voies respiratoires sont la première priorité. Lorsqu’un patient arrive inconscient avec des voies respiratoires obstruées, les voies respiratoires nasopharyngées (NPA) semblent souvent être l’option la plus efficace. Il est simple à insérer, ne nécessite aucun laryngoscope et peut être placé rapidement par du personnel non encore qualifié en intubation. Mais dans la même salle de traumatologie, un détail aussi petit qu’une goutte de liquide clair provenant du nez peut changer tout le plan.

Ce liquide est le liquide céphalo-rachidien (LCR). Cela signifie que le patient peut avoir une fracture basilaire du crâne et que chez ce patient, le simple fait d'insérer un NPA pourrait diriger le tube dans le cerveau. Les voies respiratoires nasopharyngées sont d'excellents outils chez le bon patient, mais il faut répondre clairement à la question de savoir quels patients sont contre-indiqués avant toute tentative d'insertion.

La contre-indication absolue : fracture basilaire du crâne

La fracture basilaire du crâne est la contre-indication absolue la plus importante à la mise en place des voies respiratoires nasopharyngées. L'anatomie explique pourquoi. La plaque criblée est un os fin et perforé qui forme le toit de la cavité nasale. Lorsque la base du crâne est fracturée, la plaque criblée peut se briser, créant ainsi un canal ouvert entre la cavité nasale et le cerveau. Un NPA, inséré le long du plancher du nez, peut être poussé vers le haut à travers ce défaut au lieu de suivre le chemin normal vers le pharynx postérieur.

Lorsque cela se produit, le tube pénètre dans la cavité crânienne. Les conséquences cliniques sont dévastatrices : méningite, abcès cérébral, hémorragie intraparenchymateuse et déficits neurologiques sévères. Le risque n’est pas hypothétique. Plusieurs rapports de cas ont documenté l'insertion intracrânienne de NPA chez des patients présentant des fractures basilaires du crâne.

L’identification de la fracture avant l’insertion constitue le principal défi. Recherchez les signes classiques :

• Rhinorrhée ou otorrhée du LCR
• Ecchymoses périorbitaires (yeux de raton laveur)
• Signe de bataille (ecchymoses sur l'apophyse mastoïde)
• Pneumocéphalie

Ces signes ne sont pas toujours présents. Si le mécanisme de la blessure est compatible avec une fracture basilaire du crâne et que le patient est inconscient, un scanner est l'étude diagnostique la plus fiable. En cas de doute, faites preuve de prudence et évitez l’insertion de NPA.

Traumatisme facial et nasal grave : évitez les dommages mécaniques

Les fractures du visage constituent une autre contre-indication majeure. Un patient qui a reçu un coup au milieu du visage peut présenter des fractures instables des os du maxillaire, de l'ethmoïde ou du nez. L'insertion d'un NPA peut pousser les fragments osseux plus profondément, aggraver les lésions des tissus mous et provoquer des saignements importants. De plus, une face médiane instable peut rendre la cavité nasale structurellement incapable d’accueillir le tube en toute sécurité.

Chez ces patients, la stratégie respiratoire la plus sûre est généralement une voie aérienne oropharyngée (si le patient est inconscient et n'a pas de réflexe nauséeux) ou une voie aérienne définitive avec une sonde endotrachéale. Le NPA n’est pas le bon outil lorsque l’anatomie de la cavité nasale est compromise.

Coagulopathie et risque hémorragique : la principale contre-indication relative

La coagulopathie est la raison la plus courante pour éviter une voie aérienne nasopharyngée chez un patient sans contre-indication anatomique. La muqueuse nasale est richement vascularisée et le processus d'insertion peut provoquer des saignements. Chez les patients en bonne santé, ce saignement est généralement mineur et spontanément résolutif. Chez les patients souffrant de troubles de la coagulation, le même saignement peut devenir difficile à contrôler et présenter en soi un risque important pour les voies respiratoires.

Les conditions qui augmentent le risque de saignement comprennent :

• Hémophilie A et B
• Thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
• Insuffisance hépatique terminale avec synthèse altérée des facteurs de coagulation
• Anticoagulation thérapeutique avec la warfarine, les anticoagulants oraux directs (AOD) ou l'héparine

Le degré de risque varie. Un patient sous héparine prophylactique de bas poids moléculaire après une intervention chirurgicale peut avoir un profil de risque différent de celui d'un patient présentant une cirrhose hépatique sévère et un INR prolongé. Le jugement clinique compte. Lorsque le patient présente un saignement actif ou une coagulopathie importante, envisagez une technique alternative pour les voies respiratoires, telle que l'intubation ou le port d'un masque laryngé.

Aperçu des contre-indications

Le tableau suivant présente un résumé clair des contre-indications et de leurs risques associés.

Dimensionnement et sélection : une décision de routine avec un risque caché

Même lorsque le patient n’a aucune contre-indication, la taille du NPA peut affecter le résultat. Un tube surdimensionné peut lacérer la muqueuse, augmenter les saignements et provoquer des douleurs. Un tube sous-dimensionné ne parviendra pas à soulager l'obstruction et pourra être déplacé dans la langue ou l'oropharynx. Choisir la bonne taille est une étape de sécurité qui ne doit pas être précipitée.

Pour les adultes, la longueur du NPA doit être approximativement égale à la distance entre le bout du nez et le lobe de l'oreille. Le diamètre doit être le plus grand qui s’adapte confortablement à la narine. Les dispositifs souples et souples, tels que les voies respiratoires nasopharyngées à usage unique de SUNGOOD, sont conçus pour réduire les traumatismes et améliorer le confort lors de l'insertion et du placement.

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Appareils respiratoires alternatifs pour les patients contre-indiqués

Lorsque le NPA n’est pas approprié, l’équipe doit choisir un autre dispositif respiratoire. Le choix dépend du contexte clinique et de l'état du patient.

Les voies respiratoires oropharyngées fonctionnent bien chez les patients inconscients qui ne peuvent pas protéger leurs voies respiratoires. Ils contournent entièrement le nez et constituent le choix standard lorsqu'un traumatisme facial ou nasal empêche l'insertion du NPA. Cependant, les voies respiratoires oropharyngées peuvent déclencher des vomissements ou un laryngospasme chez un patient conscient ou semi-conscient, une sélection minutieuse du patient est donc nécessaire.

L'intubation endotrachéale est la référence en matière de gestion définitive des voies respiratoires. C'est le choix approprié dans presque tous les cas d'urgence, y compris ceux où un NPA serait dangereux. Le placement nécessite une formation et du matériel, mais la sécurité qu'il offre est inégalée.

Les voies respiratoires du masque laryngé offrent une alternative supraglottique chez les patients qui n'ont pas de contre-indications à leur utilisation. Ils sont moins invasifs que l'intubation et sont particulièrement utiles dans les procédures planifiées et les situations de sauvetage où la ventilation ne peut être réalisée par d'autres moyens.

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Une liste de contrôle clinique pour une prise de décision sûre

Lorsque les secondes comptent, une liste de contrôle structurée évite les erreurs. Avant de placer un NPA, parcourez ces questions :

1. La base du crâne est-elle intacte ? Si vous ne pouvez pas confirmer, évitez le NPA.
2. Le patient souffre-t-il d’un trouble de la coagulation ou prend-il des anticoagulants ? Pesez le risque de saignement.
3. Les voies nasales sont-elles libres de toute obstruction ? Recherchez des polypes, du sang ou une déviation septale sévère.
4. Le NPA est-il de la bonne taille ? Utilisez le plus grand qui s'adapte sans résistance.
5. La profondeur est-elle appropriée ? La pointe doit se trouver dans le pharynx postérieur et non dans l’œsophage.

Cette liste de contrôle complète, mais ne remplace pas, le jugement clinique.

Conclusion finale

Les voies respiratoires nasopharyngées sont un dispositif précieux pour maintenir les voies respiratoires chez les patients présentant une obstruction et une voie orale rétrécie. Mais son utilisation a des limites. Fracture basilaire du crâne, fuite de LCR, traumatisme facial ou nasal grave et coagulopathie font partie des contre-indications que les cliniciens doivent garder à l'esprit. Une évaluation appropriée comprend la confirmation de l'intégrité de la base du crâne, la vérification du risque de saignement et la sélection de la bonne taille et de la douceur du dispositif.

Pour des conseils plus détaillés sur les techniques de gestion des voies respiratoires et la sélection des appareils, consultez notre articles techniques . Si vous recherchez des produits respiratoires à usage unique fiables pour votre établissement de santé, contactez-nous pour discuter de vos besoins.