La « fenêtre de sécurité de la vie » négligée : la pression du brassard des voies respiratoires. Pourquoi devrait-il être pris au sérieux lors de chaque intervention chirurgicale et de chaque unité de soins intensifs ?

Introduction

En salle d’opération, les anesthésiologistes se concentrent sur une induction douce et une relaxation musculaire adéquate. En USI, les cliniciens surveillent le volume courant, la PEP et la saturation en oxygène. Pourtant, un paramètre – directement lié au fait qu’un patient aspire, développe une pneumonie nosocomiale (PAV) ou éprouve un mal de gorge douloureux et coupe la voix après l’extubation – est encore souvent évalué en « pinçant le ballon pilote » avec un doigt.

Ce paramètre est pression du brassard de la sonde endotrachéale .

1. 25 à 30 cmH₂O : un seuil de sécurité approuvé par plusieurs directives

La pression du brassard n'est pas une question de « plus élevée est plus sûre » ou « plus faible est plus sûre » : elle a une fenêtre de sécurité précise.

Trop faible (<25 cmH₂O) : Un espace se forme entre le brassard et la paroi trachéale, permettant aux sécrétions buccales et au contenu gastrique reflué de s'écouler dans les voies respiratoires inférieures. Cette microaspiration est la principale voie d’infection de la PAV.

Trop élevé (>30 cmH₂O) : Le brassard comprime la muqueuse trachéale, réduisant ainsi le flux sanguin capillaire. Au-dessus de 50 cmH₂O, la circulation sanguine est complètement obstruée ; une exposition prolongée peut provoquer une ischémie et une nécrose des muqueuses et, dans les cas graves, une fistule trachéo-œsophagienne.

La fenêtre qui évite à la fois les fuites et les escarres est 25 à 30 cmH₂O .

Il ne s’agit pas seulement d’une intuition clinique : elle s’appuie sur des recommandations explicites :

• Le Consensus d'experts sur la gestion des brassards pour voies respiratoires artificielles (Journal chinois de la tuberculose et des maladies respiratoires, 2014) recommande explicitement de maintenir la pression du brassard entre 25 et 30 cmH₂O après le gonflage.[1]
• Le Lignes directrices chinoises pour le diagnostic et le traitement de la pneumonie nosocomiale et de la pneumonie nosocomiale chez l'adulte (édition 2018) recommande, avec le niveau de preuve le plus élevé (grade IA), que la pression de gonflage du brassard endotrachéal ne soit pas maintenue inférieure à 25 cmH₂O.[2]
• En juillet 2025, la Commission nationale chinoise de la santé a publié le Norme pour la prévention et le contrôle de la pneumonie sous ventilation assistée (WS/T 863—2025), en vigueur le 1er février 2026, qui intègre officiellement la gestion de la pression du brassard dans le flux de travail standardisé de prévention de la PAV.[3]

Les données à l'appui sont frappantes : des études montrent qu'au cours des 8 premiers jours après l'intubation, les patients dont la pression du brassard est tombée en dessous de 20 cmH₂O avaient un taux d'aspiration nettement plus élevé, faisant d'une faible pression du brassard un facteur de risque indépendant de PAV (RR = 4,23).[1]

2. Le problème réel : avec la mesure manuelle, les patients ne passent que 18 % de leur temps dans la zone de sécurité

Connaître le nombre cible « 25-30 » est facile. Maintenir continuellement la pression dans cette plage ne l’est pas.

La pression du brassard est affectée par de nombreux facteurs (changements de position du patient, toux, aspiration, ajustements des paramètres du ventilateur, voire changements d'altitude), de sorte que la pression fluctue constamment. La mesure manuelle traditionnelle de la pression présente deux limites inhérentes :

La mesure elle-même provoque des fuites : Chaque fois que la valve du ballon pilote est connectée pour la mesure, la pression du brassard chute d'environ 2 cmH₂O, c'est pourquoi il est conseillé aux cliniciens d'ajouter « 2 cmH₂O supplémentaires » après la mesure pour compenser – en soi un aveu d'imprécision.[1]

Les intervalles sont trop longs : Les lignes directrices consensuelles recommandent une mesure manuelle toutes les 6 à 8 heures lorsqu'aucun appareil automatisé n'est utilisé.[1] Mais entre deux mesures, la pression a peut-être déjà dérivé bien en dehors de la plage de sécurité.

Dans une étude surveillant 101 patients en soins intensifs en continu pendant 8 heures, la pression du brassard est restée dans la plage cible de 25 à 30 cmH₂O uniquement. 18% du temps .[1]

En d’autres termes, même lorsque le personnel suit strictement le protocole de mesure toutes les 8 heures, les patients sont toujours exposés à une pression anormale du brassard pendant plus de 80% de la journée .

3. Les données probantes : qu’est-ce que la surveillance continue apporte réellement ?

La « surveillance continue ou intermittente » n'est pas un débat théorique : elle a été abordée par un nombre important de recherches cliniques de haute qualité.

Méta-analyses : réduire de près de moitié le risque de PAV

Une méta-analyse de 7 essais contrôlés randomisés portant sur 986 patients ont constaté que la surveillance continue de la pression du brassard maintenait la pression stable entre 25 et 30 cmH₂O, tout en produisant également des effets favorables sur l'incidence de la PAV, l'incidence de l'aspiration et la durée du séjour à l'hôpital.[4]

Une méta-analyse distincte publiée dans le Journal chinois de médecine de soins intensifs est parvenu à une conclusion cohérente : le groupe de surveillance continue a montré une incidence de PAV significativement plus faible (OR = 0,43, IC à 95 % 0,31–0,60, P < 0,05).[5]

Preuves ECR : données directes provenant d'essais d'intervention

• Lorente et coll. (Soins intensifs, 2014) [6] : Dans une étude prospective portant sur 284 patients en soins intensifs, le groupe avec système de contrôle de pression continu avait une incidence de PAV de 11,2 %, significativement inférieure aux 22,0 % observés dans le groupe avec surveillance intermittente (P = 0,02 ; OR = 0,45, IC à 95 % 0,22–0,89).
• Nseir et coll. [7] : Dans une étude utilisant un dispositif pneumatique de contrôle continu, le groupe d'intervention avait une incidence de PAV de 9,8 % contre 26,2 % chez les témoins (P = 0,032 ; OR = 0,30, IC à 95 % 0,11–0,84), avec également des réductions significatives de la microaspiration et de la colonisation bactérienne des voies respiratoires.
• Sevdi et coll. (2021) [8] : Dans un ECR portant sur des patients atteints de traumatisme crânien, ceux traités avec un contrôleur de pression de brassard intelligent ont montré des scores cliniques d'infection pulmonaire (CPIS) significativement plus faibles, des exigences de PEP plus faibles et des taux plus faibles de cultures positives d'aspiration des voies respiratoires profondes par rapport à la mesure manuelle.

Une note équilibrée : Plusieurs grands ECR multicentriques n'ont pas trouvé de réduction significative de l'incidence de PAV avec des appareils électroniques continus — par exemple, un essai portant sur 600 patients au Vietnam (Dat et al., Numéro d'identification client 2021)[9] et un ECR multicentrique chez des patients traumatisés français (Marjanović et al., Coffre )[10]. Les chercheurs suggèrent que ces résultats mitigés pourraient être liés au type de dispositif (électronique ou pneumatique), aux caractéristiques de la population de patients et à la rigueur avec laquelle les ensembles de prévention des PAV de base ont été mis en œuvre. Dans l’ensemble, cependant, les données regroupées issues des méta-analyses tendent à favoriser une surveillance continue pour réduire la PAV et l’aspiration, en particulier dans les contextes où la mesure manuelle n’est pas effectuée de manière cohérente.

4. En salle d'opération : au-delà de la PAVM – Protéger la « première voix après la chirurgie » du patient

La valeur de la gestion de la pression du brassard s’étend au-delà de l’unité de soins intensifs. Pour les patients sous anesthésie générale, une pression anormale du brassard contribue directement aux maux de gorge postopératoires (POST), à l'enrouement et à la toux - des complications avec une incidence signalée de 30 à 70 % et un facteur majeur de mauvaise expérience et de satisfaction postopératoires.

De multiples études cliniques confirment les bénéfices postopératoires d’une gestion précise de la pression :

• Un ECR portant sur 111 patients[11] a comparé différentes approches de surveillance de la pression du brassard et leur effet sur les maux de gorge postopératoires : le groupe de surveillance continue avait une incidence POST de 23,7 % dans les 48 heures suivant l'intervention chirurgicale, contre 69,4 % dans le groupe de palpation digitale traditionnelle (p < 0,001).
• Une étude publiée dans le Journal de l'Université médicale de Nanjing (2024)[12] sur la chirurgie colorectale laparoscopique ont constaté que les patients dont la pression du brassard était précisément contrôlée entre 25 et 30 cmH₂O présentaient une hémodynamique peropératoire plus stable et une incidence significativement plus faible de maux de gorge postopératoires que ceux traités par palpation digitale.
• Une autre étude[13] a conclu directement que l’ajustement de la pression du brassard endotrachéal à 25 cmH₂O, par rapport à la méthode de palpation digitale, réduisait de manière significative les maux de gorge, l’enrouement et la toux postopératoires.

Pour la salle d’opération, la gestion de la pression du brassard n’est pas simplement une base de sécurité : elle contribue de manière significative au contrôle de la qualité de l’anesthésie et à l’expérience du patient.

5. De « vérifié toutes les 6 heures » à « sans interruption pendant 24 heures » : un changement technologique en cours

Un consensus clinique a déjà montré la voie à suivre : des pompes de gonflage automatisées peuvent être utilisées pour maintenir la pression du brassard (recommandation de grade B).[1]

Avec la mise en œuvre prochaine de la nouvelle norme nationale WS/T 863-2025, la prévention de la PAV passe du statut de « pratique recommandée » à celui de « norme obligatoire ». La gestion continue, précise et traçable de la pression du brassard devient une exigence essentielle tant en unité de soins intensifs qu'en salle d'opération.

Zhejiang Sungood Technology Co., Ltd. Voies respiratoires Moniteur de pression du brassard a été développé pour répondre exactement à ce besoin clinique :

• Surveillance dynamique en temps réel — un écran de 5 pouces affiche la pression du brassard et la forme d'onde de pression en temps réel ; la pression cible peut être réglée en fonction des besoins cliniques, rendant tout écart immédiatement visible.
• Couverture complète du scénario — un contrôle stable de la pression tout au long de l'anesthésie générale au bloc opératoire, ainsi qu'une surveillance ininterrompue 24 heures sur 24 en unité de soins intensifs ; un appareil couvre les deux scénarios principaux.
• Mesure de haute précision — plage de mesure de −100 à 100 cmH₂O avec une précision d'affichage de ±0,1 %, afin qu'aucun changement de pression ne passe inaperçu.
• Intégration multifonction — surveillance, réanimation, gestion de l'intubation et de l'extubation dans un seul appareil convivial.

Lorsque la pression du brassard d'un patient reste de manière fiable dans la fenêtre de sécurité de 25 à 30 cmH₂O, ce qui est réduit n'est pas seulement le risque de PAV et d'aspiration, mais aussi l'utilisation d'antibiotiques, la durée du séjour à l'hôpital et cette plainte bien trop courante après l'extubation : « j'ai mal à la gorge ».

Références

[1] Groupe de thérapie respiratoire, Société thoracique chinoise. Consensus d'experts sur la gestion des brassards pour voies respiratoires artificielles (projet). Journal chinois de la tuberculose et des maladies respiratoires , 2014, 37(11) : 816-819.

[2] Qu Jieming, Shi Yi. Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de la pneumonie nosocomiale et de la pneumonie nosocomiale chez les adultes chinois (édition 2018). Journal chinois de la tuberculose et des maladies respiratoires , 2018, 41(4) : 255-280.

[3] Commission nationale de la santé de la République populaire de Chine. Norme pour la prévention et le contrôle de la pneumonie associée à la ventilation, WS/T 863—2025. 2025.

[4] Lu Minghui, Wang Shufang, Wei Li et al. Méta-analyse de l'effet de la surveillance continue de la pression du brassard sur la prévention de la pneumonie associée au ventilateur. Soins infirmiers fondés sur des données probantes , 2021.

[5] Méta-analyse de l'effet de la surveillance continue et du contrôle de la pression du brassard des voies respiratoires artificielles sur l'incidence de la PAV chez les patients ventilés mécaniquement. Journal chinois de médecine de soins intensifs (Electronic Edition) .

[6] Lorente L, et coll. Le système de contrôle continu de la pression du brassard endotrachéal protège contre la pneumonie associée au ventilateur. Soins intensifs , 2014. PMC4057071.

[7] Nseir S, Jaillette E. Contrôle continu de la pression du brassard trachéal et de la pneumonie associée au ventilateur. Réanimation , 2013, 22 : 245-249.

[8] Sevdi MS, Demirgan S, Erkalp K et al. Le contrôle continu de la pression du brassard de la sonde endotrachéale diminue l'incidence de la pneumonie associée au ventilateur chez les patients présentant un traumatisme crânien. Journal de chirurgie investigatrice , 2021. PMID : 33583304.

[9] Dat VQ, Yen LM, Loan HT, et al. Efficacité du contrôle continu de la pression du brassard endotrachéal pour la prévention des infections respiratoires associées au ventilateur : un essai ouvert, randomisé et contrôlé. Maladies infectieuses cliniques , 2021.

[10] Marjanović N, Boisson M, Asehnoune K, et al. Régulation pneumatique continue de la pression du brassard trachéal pour réduire la pneumonie associée au ventilateur chez les patients traumatisés ventilés mécaniquement. Coffre , 2022. NCT02534974.

[11] L'effet de différents systèmes de surveillance de la pression du brassard de sonde endotrachéale sur les maux de gorge postopératoires chez les patients subissant une intubation trachéale : un essai clinique randomisé. PMC10962134.

[12] Effet du contrôle de la pression du brassard endotrachéal sur l'hémodynamique peropératoire et les maux de gorge postopératoires en chirurgie colorectale laparoscopique. Journal de l'Université médicale de Nanjing , 2024.

[13] Maux de gorge postopératoires : comparaison de la pression surveillée du brassard du tube endotrachéal et des méthodes de palpation par ballonnet pilote. PMC6839667.