Quand devriez-vous utiliser une voie aérienne nasopharyngée ? Principales indications et contre-indications

Un patient inconscient avec la mâchoire serrée et une mare de sang dans l’oropharynx constitue un scénario à haut risque pour la gestion des voies respiratoires. Vous ne pouvez pas ouvrir la bouche pour placer une voie aérienne oropharyngée, et chaque seconde compte. Il s’agit de l’une des indications les plus claires pour les voies respiratoires nasopharyngées (NPA), un tube souple et conique qui passe par le nez et repose dans l’hypopharynx pour maintenir les voies respiratoires supérieures ouvertes.

Connaître quand utiliser une voie aérienne nasopharyngée – et quand l’éviter – est une compétence clinique essentielle pour les ambulanciers paramédicaux, les urgentistes, les anesthésiologistes et les infirmières en soins intensifs. Cet article explique les indications, les contre-indications, le dimensionnement et la technique d'insertion, en mettant l'accent sur la prise de décision dans le monde réel.

Qu’est-ce qu’une voie aérienne nasopharyngée ?

Une voie aérienne nasopharyngée est un tube flexible en PVC ou en silicone de qualité médicale. Il est inséré dans la narine et avancé jusqu'à ce que son extrémité se trouve dans le nasopharynx, juste derrière la langue. La bride à l'extrémité nasale empêche le tube de glisser entièrement dans le nez et la pointe biseautée permet de le guider dans les voies nasales.

Contrairement aux voies respiratoires oropharyngées, un NPA ne déclenche pas aussi facilement le réflexe nauséeux, c'est pourquoi il constitue souvent le traitement d'appoint de première intention chez les patients éveillés ou présentant un fort réflexe de toux. Il fournit également une voie d'aspiration des sécrétions et peut être utilisé comme conduit pour un bronchoscope ou un cathéter d'échange des voies respiratoires.

Pour une utilisation pratique, le dispositif doit être stérile, lisse et de taille appropriée. Un bien conçu voie aérienne nasopharyngée à usage unique provenant d'un fabricant fiable réduit le risque d'infection et garantit une qualité constante en cas d'urgence.

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Quand utiliser une voie aérienne nasopharyngée

Il existe plusieurs situations cliniques dans lesquelles un NPA constitue le meilleur choix. Le fil conducteur est la nécessité de contourner une obstruction des voies respiratoires supérieures tout en préservant l’accès à la bouche.

Réflexe nauséeux intact ou patient éveillé

Les patients présentant un réflexe nauséeux intact ne peuvent pas tolérer les voies respiratoires oropharyngées. Si un patient semi-conscient présente une obstruction des voies respiratoires supérieures en raison du recul de la langue, un NPA peut être placé avec une stimulation minimale. Ceci est souvent observé chez les patients présentant un niveau de conscience réduit en raison d’une intoxication, d’un accident vasculaire cérébral ou de convulsions, à condition qu’ils aient encore des réflexes protecteurs des voies respiratoires. Le tube peut rester en place pendant la surveillance du patient aux urgences ou pendant le transport.

Traumatisme buccal, trismus ou fracture de la mâchoire

Lorsque la bouche ne peut pas être ouverte en toute sécurité, en raison d'un trismus, d'une blessure à l'articulation temporo-mandibulaire ou d'une fracture maxillo-faciale, la voie nasale est le seul moyen pratique de contourner l'obstruction. Un NPA éloigne également le sang et les débris des voies respiratoires inférieures si la cavité buccale est blessée. En cas de traumatisme facial, le clinicien doit peser le risque de lésion de la base du crâne par rapport à l'urgence d'une atteinte des voies respiratoires, et faire preuve de prudence lors de toute manipulation nasopharyngée s'il existe des preuves claires d'une fracture de la base du crâne.

Obstruction à la base de la langue

Chez de nombreux patients inconscients, la langue est la principale cause d’obstruction des voies respiratoires. Le NPA passe derrière la langue et la sépare de la paroi pharyngée postérieure, rétablissant ainsi le flux d'air. Ceci est particulièrement utile pendant la phase initiale de la réanimation avant qu'une voie aérienne définitive ne soit établie. Un NPA correctement dimensionné peut soulager le stridor inspiratoire et améliorer le soulèvement thoracique sans nécessiter aucune instrumentation orale.

Activité de saisie

Lors d'une crise tonico-clonique, la mâchoire est souvent serrée et l'aspiration et le placement des voies respiratoires buccales sont difficiles. Un NPA peut être inséré en toute sécurité au début de la crise pour maintenir les voies respiratoires dégagées, et il peut être laissé en place pendant la période post-critique. Les protocoles des services médicaux d'urgence incluent fréquemment le placement de NPA pour les patients convulsifs qui ne sont pas pleinement conscients et qui ont un mauvais tonus des voies respiratoires.

Préparation à l'intubation nasotrachéale ou à la bronchoscopie flexible

Le NPA peut servir de guide ou de passage pour une sonde nasotrachéale, un cathéter d'aspiration ou un bronchoscope. L'application de lubrifiant et l'insertion délicate du NPA en premier peuvent réduire les traumatismes et améliorer le succès de ces procédures en aval. Il constitue également un canal pour l'oxygène pendant l'effort. Certains cliniciens préfèrent faire passer un cathéter d'aspiration de petit calibre à travers le NPA pour éliminer les sécrétions de la trachée sans laryngoscopie directe.

Soutien des voies respiratoires pédiatriques dans les conditions cranio-faciales

Les enfants atteints de maladies telles que la séquence de Pierre Robin ou le syndrome de Treacher Collins souffrent souvent de micrognathie et de glossoptose. Un NPA peut maintenir les voies respiratoires jusqu'à ce qu'une chirurgie de croissance soit réalisée ou comme mesure de temporisation après un gonflement chirurgical. Les parents et les soignants peuvent apprendre à aspirer et à remplacer les voies respiratoires à la maison. Chez ces patients, le NPA est souvent utilisé pendant des semaines ou des mois, ce qui nécessite une surveillance attentive en cas de blocage ou de lésion cutanée.

Contre-indications et précautions

L’utilisation d’un NPA chez le mauvais patient peut causer de graves dommages. La règle clé est d’éviter la voie nasale en cas de fracture connue ou suspectée de la base du crâne, notamment en cas de rhinorrhée du liquide céphalo-rachidien (LCR). Dans ce contexte, un NPA pourrait pénétrer dans la voûte crânienne. Bien qu’il s’agisse d’une contre-indication relative dans certaines lignes directrices d’urgence, tout traumatisme facial important impliquant le milieu du visage devrait inciter à rechercher d’autres options de voies respiratoires.

D'autres contre-indications incluent :

• Obstruction nasale complète due à des polypes, à un corps étranger ou à une déviation septale sévère.
• Coagulopathie ou utilisation concomitante d'anticoagulants, ce qui augmente le risque d'épistaxis sévère.
• Chirurgie nasale récente, notamment chirurgie transsphénoïdale ou chirurgie des sinus.
• Suspicion de fracture nasale avec déplacement ou instabilité.

Chez les enfants, un tissu adénoïde proéminent peut rendre le NPA plus traumatisant. Utilisez toujours la bonne taille et une lubrification généreuse, et ne forcez jamais le tube contre une résistance. Si le patient devient plus agité ou si la saturation en oxygène diminue, réévaluez la position du NPA et envisagez une gestion alternative des voies respiratoires.

Technique de dimensionnement et d'insertion

La sélection de la bonne taille de NPA est simple : mesurez du bout du nez du patient jusqu'au tragus de l'oreille. La longueur obtenue en centimètres correspond généralement au diamètre interne. Les tailles adultes courantes varient de 6,0 à 9,0 mm de diamètre interne ; les tailles pédiatriques commencent à seulement 2,5 mm. Un tube trop long peut pénétrer dans l'œsophage ou l'entrée laryngée, tandis qu'un tube trop court ne soulagera pas l'obstruction à la base de la langue.

Étapes d'insertion :

1. Lubrifiez soigneusement le NPA avec un gel soluble dans l’eau pour réduire la friction et les traumatismes des muqueuses.
2. Choisissez la narine la plus perméable ; souvent, le côté droit est plus facile car le biseau est orienté vers la cloison, mais vérifiez que le patient n'a pas de cloison déviée ni de polypes nasaux.
3. Faites avancer le tube le long du fond de la cavité nasale avec un léger mouvement de torsion, en visant l'occiput et non vers le haut, vers les yeux.
4. Après l'insertion, confirmez le débit d'air en plaçant un stéthoscope sur l'embout du tube ou en palpant le mouvement de l'air. Chez un patient respirant, vous devriez également constater un soulèvement thoracique et de la condensation dans le tube.

Si une résistance est rencontrée, arrêtez et essayez l’autre narine ou reconsidérez l’indication. Une technique appropriée peut être pratiquée sur des mannequins, mais le jugement clinique d'abandonner la procédure lorsqu'elle n'est pas fluide est tout aussi important.

NPA vs OPA : adapter l'appareil au patient

Le choix entre un NPA et une voie aérienne oropharyngée dépend principalement du niveau de conscience du patient et de la présence d'un traumatisme buccal. Le tableau ci-dessous résume les principales différences qui guident les décisions cliniques.

En pratique, le NPA est préféré chaque fois que le patient présente un certain degré de réflexe protecteur des voies respiratoires ou lorsque la voie orale est inaccessible. L'OPA reste la norme lors de la réanimation cardio-pulmonaire chez un patient apnéique sans toux ni nausée. De nombreux algorithmes d’urgence pour les voies respiratoires enseignent désormais le NPA comme principal complément de base des voies respiratoires, car il est plus sûr dans un plus large éventail de scénarios.

Complications et comment les prévenir

La complication la plus courante de la mise en place du NPA est l’épistaxis. Il peut être minimisé en choisissant un tube de taille appropriée, en utilisant un lubrifiant soluble dans l'eau et en ne forçant jamais l'appareil. En cas de saignement, une pression directe appliquée sur la narine pendant quelques minutes le contrôle généralement, mais une aspiration peut être nécessaire pour maintenir les voies respiratoires dégagées.

Les complications plus graves comprennent la dissection sous-muqueuse, l'infection sous-muqueuse et même le passage intracrânien chez les patients présentant une fracture de la base du crâne non détectée. Vérifiez toujours les antécédents du patient et le type de blessure au visage avant le placement. Chez les patients présentant un traumatisme facial grave, les voies respiratoires doivent être sécurisées par des moyens plus définitifs, tels qu'une intubation endotrachéale ou une voie aérienne chirurgicale, plutôt que de compter sur une NPA.

Après l'insertion, surveillez le patient pour détecter tout signe d'amélioration des voies respiratoires : soulèvement de la poitrine, bruits respiratoires, saturation en oxygène. Si les voies respiratoires restent obstruées, le NPA peut être obstrué par des débris ou mal positionné. Retirez-le, aspirez le nasopharynx si possible et réinsérez un nouveau tube ou passez à une stratégie différente pour les voies respiratoires.

Points à emporter

Une voie aérienne nasopharyngée est un outil précieux dans la gestion des voies respiratoires, en particulier lorsque la voie orale échoue ou n'est pas disponible. Vous devez l'utiliser lorsque le patient présente un réflexe nauséeux intact, un trismus, un traumatisme buccal ou un besoin d'un conduit temporaire pour une bronchoscopie ou une intubation nasotrachéale. Évitez-le en cas de suspicion de fracture de la base du crâne, de coagulopathie grave ou d'obstruction nasale.

Avec un dimensionnement approprié et une technique douce, le NPA peut être placé rapidement et en toute sécurité, transformant potentiellement une voie aérienne ingérable en une voie stable. Pour en savoir plus sur la sélection du dispositif respiratoire et la sécurité de son insertion, consultez notre aperçu de l'insertion des masques laryngés et nos conseils de sécurité en matière de dimensionnement.