Quand l'OPA ne suffit pas : priorité à la ventilation chez les patients traumatisés inconscients

Un patient traumatisé inconscient a des voies respiratoires oropharyngées en place, avec des respirations superficielles et laborieuses et une peau sombre. L'équipe de traumatologie a déjà placé l'OPA comme complément de base des voies respiratoires. Pourtant, le patient ne respire clairement pas efficacement. L’énigme est réelle : les voies respiratoires semblent gérées, mais le patient ne parvient pas à ventiler.

La réponse est simple : la ventilation au masque avec 100 % d’oxygène doit commencer immédiatement. L'OPA maintient la perméabilité des voies respiratoires supérieures mais ne génère pas de pression positive ni ne délivre un volume courant adéquat. La peau sombre chez un patient traumatisé est un indicateur clinique d'une hypoxémie sévère, et des respirations superficielles et laborieuses confirment que la ventilation spontanée est insuffisante.

Ce qu’apporte réellement une voie aérienne oropharyngée

Une voie respiratoire oropharyngée est un dispositif rigide et incurvé inséré par la bouche et positionné entre les lèvres et le pharynx postérieur. Sa fonction principale est d'empêcher la langue de s'effondrer vers l'arrière contre la paroi pharyngée postérieure chez un patient inconscient.

Ceci est essentiel en cas de traumatisme car la langue reste la cause la plus fréquente d’obstruction des voies respiratoires supérieures. Mais l’OPA n’est qu’un complément à la perméabilité. Il ne fournit aucun support de ventilation. Il n’augmente pas le volume courant, ne peut pas appliquer de pression positive et ne compense pas une impulsion respiratoire insuffisante ou une faiblesse musculaire.

Lorsque vous regardez un patient avec un OPA en place, l'appareil ne dit rien sur l'adéquation de la respiration. Vous devez continuer à évaluer l’élévation de la poitrine, la fréquence respiratoire, le travail respiratoire, la couleur de la peau et la saturation en oxygène.

Reconnaître les signes d'une ventilation inadéquate

Dans ce scénario, trois constats sont immédiatement préoccupants :

• Respirations superficielles : expansion thoracique réduite, souvent avec un mouvement d'air audible minime.
• Respirations laborieuses : utilisation de muscles accessoires, rétractions intercostales ou mouvements thoraciques paradoxaux.
• Peau sombre : marqueur clinique d’hémoglobine désoxygénée, indiquant une hypoxémie sévère.

Ensemble, ces résultats indiquent que les voies respiratoires supérieures sont ouvertes, mais que les poumons ne reçoivent pas suffisamment d’oxygène. L'équipe de traumatologie a peut-être abordé les voies respiratoires avec l'OPA, mais la composante respiratoire de l'évaluation ABC a maintenant échoué.

Une évaluation rapide doit inclure la mesure de la fréquence respiratoire, l'oxymétrie de pouls (SpO2) et, de préférence, la capnographie de forme d'onde. Chez un patient adulte traumatisé, une fréquence respiratoire inférieure à 10 respirations par minute ou supérieure à 30 respirations par minute, combinée à une faible SpO2, constitue un impératif clair pour une assistance ventilatoire. La capnographie est particulièrement utile après la mise en place des voies respiratoires ; une forme d'onde continue confirme que la ventilation est en cours. Un CO2 de fin d'expiration plat ou très bas à côté d'un patient sombre devrait faire suspecter un pneumothorax sous tension, un arrêt cardiaque ou un déplacement des voies respiratoires.

La ventilation par sac et masque est l'intervention immédiate

Une fois que les voies respiratoires sont dégagées via OPA et que la respiration est inadéquate, la ventilation au masque-ballon (BVM) avec 100 % d'oxygène est l'étape suivante. L'objectif est de délivrer une ventilation en pression positive à un rythme de 10 à 12 respirations par minute chez un adulte tout en maintenant les voies respiratoires.

Techniques essentielles

1. Placez le patient en décubitus dorsal ; utiliser une manœuvre de poussée de la mâchoire si une blessure à la colonne cervicale est suspectée.
2. Placez le masque sur le nez et la bouche, en formant un joint étanche.
3. Utilisez une poignée E-C d'une main pour maintenir le masque en place tout en soulevant la mâchoire.
4. Si disponible, utilisez une technique à deux : un secouriste tient le masque à deux mains, l'autre ventile avec le sac.
5. Délivrez chaque respiration pendant environ une seconde et surveillez la montée visible de la poitrine.

L'OPA peut rester en place pendant la BVM. Il aide à empêcher la langue de tomber vers l'arrière et améliore l'étanchéité du masque lorsque la mâchoire est bien soutenue. Certains cliniciens le retirent si le masque ne parvient pas à se sceller correctement, mais dans la plupart des cas, il reste un complément utile.

Après plusieurs respirations, réévaluez le soulèvement de la poitrine, la couleur de la peau et la SpO2. En cas d'amélioration, poursuivre la ventilation tout en préparant le transport ou la pose définitive des voies respiratoires. S’il n’y a aucune amélioration, déterminez si l’OPA est de taille appropriée, si l’étanchéité du masque est efficace et si une voie aérienne plus avancée est nécessaire. Les pièges courants lors de la BVM incluent une étanchéité inadéquate du masque, un taux de ventilation trop rapide et l'incapacité de rechercher une élévation de la poitrine. Une fréquence ventilatoire excessive augmente également la pression intrathoracique et compromet le retour veineux.

Quand progresser vers une voie respiratoire définitive

La ventilation au masque-ballon est efficace comme pont, mais en cas de traumatisme, elle constitue rarement un point final. Si le patient ne répond toujours pas, présente un risque élevé d'aspiration ou a besoin d'une ventilation prolongée, l'équipe doit planifier une ventilation définitive.

Pour les patients traumatisés, le choix entre l'intubation endotrachéale et un masque laryngé (LMA) dépend du contexte clinique. L'intubation offre la protection la plus fiable contre l'aspiration, tandis qu'un LMA peut être placé plus rapidement et avec moins de stress hémodynamique dans certaines situations.

Intubation endotrachéale chez le patient traumatisé

L'intubation endotrachéale reste la référence en matière de prise en charge définitive des voies respiratoires en cas de traumatisme. La norme de soins consiste à préoxygéner avec 100 % d'oxygène via BVM, puis à tenter une laryngoscopie et la mise en place du tube. Dans l’environnement incontrôlé du traumatisme, le choix du bon tube est important.

En cas de traumatisme, une sonde endotrachéale à ballonnet renforcée avec une lumière d'évacuation offre plusieurs avantages. La tige renforcée résiste au pliage pendant le transport du patient et pendant la manipulation chirurgicale. La lumière d'évacuation permet l'aspiration du sang, des sécrétions ou des vomissements simultanément à la ventilation, ce qui est critique lorsque le patient présente un traumatisme maxillo-facial ou un estomac plein. Le choix de la taille du tube est également pertinent : une femelle adulte peut avoir besoin d'un tube de diamètre interne de 7,0 mm, tandis qu'un homme adulte a généralement besoin de 7,5 ou 8,0 mm. Un tube plus grand est préférable lorsque cela est possible car il simplifie l'aspiration et la bronchoscopie ultérieure.

Tube endotrachéal à ballonnet renforcé avec lumière d'évacuation Conçu pour les traumatismes et la ventilation à long terme, ce tube résiste à la torsion pendant le transport et permet l'aspiration simultanée des sécrétions, améliorant ainsi la sécurité des voies respiratoires et l'efficacité des soins. Voir le produit →

Masque laryngé respiratoire comme sauvetage ou alternative

Lorsque l’intubation est difficile ou impossible, un masque laryngé constitue une alternative raisonnable. En traumatologie, la préoccupation majeure d’un LMA standard est l’aspiration du contenu gastrique. Les dispositifs dotés d'une conception à double lumière et anti-aspiration aident à atténuer ce risque en permettant l'accès gastrique, le drainage ou l'insertion d'une sonde nasogastrique.

Les complications du placement du LMA peuvent inclure une mauvaise position, une fuite du brassard ou un traumatisme des voies respiratoires. La formation des opérateurs et la familiarité avec les directives de dimensionnement sont essentielles. Pour les soins de traumatologie, la taille est déterminée en fonction du poids du patient : la taille 3 convient généralement aux patients de 30 à 50 kg, la taille 4 à ceux de 50 à 70 kg et la taille 5 aux patients de plus de 70 kg. La confirmation d'un placement adéquat repose sur l'élévation de la poitrine, l'absence de fuite audible et une forme d'onde de capnographie stable.

Masque laryngé anti-aspiration à double lumière pour voies respiratoires Doté de deux canaux pour le drainage gastrique et l'aspiration des sécrétions, ce LMA en silicone réduit le risque d'aspiration chez les patients traumatisés ou souffrant d'estomac plein, offrant une option de voies respiratoires supraglottiques plus sûre. Voir le produit →

Pour un examen plus approfondi de la technique d'insertion et du dimensionnement, ce guide sur le placement des voies respiratoires du masque laryngé passe en revue les étapes clés dans les situations d’urgence.

Considérations pratiques sur l'équipement pour les kits de voies respiratoires de traumatologie

Après la stabilisation initiale, les appareils respiratoires choisis doivent rester sécurisés et surveillés. La pression du brassard, en particulier, est un paramètre fragile. La pression recommandée du brassard est comprise entre 20 et 30 cmH2O. Des pressions supérieures à 30 cmH2O réduisent la perfusion de la muqueuse trachéale ; des pressions inférieures à 20 cmH2O augmentent le risque d'aspiration et de fuite d'air.

Un système fiable de surveillance de la pression du brassard fournit des lectures de pression en temps réel, aidant ainsi le clinicien à maintenir la plage cible. Il s’agit d’un outil qui doit être disponible dans la salle de réanimation traumatologique et pendant le transport. La pression du brassard doit être vérifiée après l'intubation, après tout mouvement du patient et avant le transport.

Système de surveillance de la pression du brassard des voies respiratoires Ce système permet un contrôle de la pression du brassard en temps réel avec une grande précision, contribuant ainsi à prévenir la pneumonie associée au ventilateur et à garantir une gestion sûre du brassard pendant la ventilation et le transport. Voir le produit →

En plus des dispositifs décrits, un kit pour voies respiratoires de traumatologie doit contenir des OPA, des NPA de taille appropriée, un sac-masque avec réservoir, une source d'oxygène à haut débit, un vidéo-laryngoscope en option, un tube d'aspiration et un kit chirurgical pour voies respiratoires. Ces solutions de gestion des voies respiratoires font partie d’une gamme plus large de produits respiratoires et d’anesthésie. Pour un aperçu de la gamme complète, consultez notre série respiratoire et anesthésie .

Résumé : La séquence qui fait gagner du temps

Lorsqu’un patient traumatisé inconscient se présente avec des voies respiratoires oropharyngées en place et des signes de respiration insuffisante, la voie décisionnelle est claire :

1. Confirmez que l'OPA est correctement positionné et n'a pas besoin d'être ajusté.
2. Commencez immédiatement la ventilation au masque-sac avec 100 % d’oxygène.
3. Évaluez la réponse : élévation de la poitrine, couleur de la peau, SpO2 et état hémodynamique.
4. Prévoyez une voie aérienne définitive si l’état du patient ne s’améliore pas ou présente un risque élevé d’aspiration.

Les équipes de traumatologie sont formées pour réfléchir en quelques secondes. L’OPA n’est pas la ligne d’arrivée : c’est une première étape. La ventilation est la prochaine action essentielle, et le choix du bon tube, masque ou dispositif de surveillance peut faire la différence entre un résultat stable et une complication évitable.