Guide des voies respiratoires du masque laryngé : conseils d'insertion, de dimensionnement et de sécurité

Le Masque laryngé pour voies respiratoires (LMA) est un dispositif supraglottique qui a révolutionné l'anesthésie et la gestion des voies respiratoires d'urgence en offrant une alternative moins invasive à l'intubation endotrachéale. Une taille correcte et le maintien d'une pression du brassard inférieure à 60 cm H2O sont les deux facteurs les plus critiques pour prévenir les complications telles que les maux de gorge, les lésions nerveuses et une ventilation inadéquate. Cet article fournit un guide pratique et fondé sur des données probantes pour sélectionner, insérer et gérer un LMA en toute sécurité en milieu clinique.

Sélection de la bonne taille LMA

Un dimensionnement approprié est essentiel pour obtenir une étanchéité efficace et minimiser les traumatismes. Un LMA trop petit peut fuir sous ventilation à pression positive, tandis qu'un LMA trop grand peut provoquer un traumatisme pharyngé ou une dysphagie postopératoire. La sélection repose principalement sur le poids du patient, mais les variations anatomiques doivent toujours être prises en compte.

Conseil clinique : Si un patient tombe à la limite de deux tailles, il est généralement plus sûr de choisir la taille la plus grande pour une meilleure étanchéité, à condition qu'elle puisse être insérée sans force excessive.

Technique d'insertion étape par étape

La mise en place réussie du masque laryngé nécessite une anesthésie ou une sédation suffisamment profonde pour supprimer les réflexes laryngés. La méthode d'insertion classique implique un mouvement de rotation pour faire naviguer le dispositif autour de la langue et dans l'hypopharynx.

Préparation et lubrification

Dégonflez complètement le brassard pour garantir un profil lisse. Appliquez un lubrifiant soluble dans l'eau à l'arrière du brassard (loin des barres d'ouverture) pour faciliter le passage. Évitez une lubrification excessive, qui pourrait faire glisser l'appareil ou obstruer la vue.

Manœuvre d'insertion

• Poste de la tête : Placer le patient en « position de reniflage » avec le cou fléchi et la tête étendue.
• Prise en main : Tenir le LMA comme un stylo, avec l'index à la jonction du tube et du masque.
• Insertion : Appuyez la pointe du masque contre le palais dur et faites-le glisser le long du palais jusque dans le pharynx. Effectuez un léger mouvement de rotation si une résistance est rencontrée.
• Placement final : Avancez jusqu'à ce qu'une résistance certaine soit ressentie, indiquant que la pointe est assise dans le sphincter œsophagien supérieur.

Gestion des brassards et sécurité de la ventilation

Une fois inséré, le brassard doit être gonflé pour créer une étanchéité. Cependant, le surgonflage est une erreur courante qui entraîne des complications. La pression intra-brassard ne doit jamais dépasser 60 cm H2O , car des pressions plus élevées peuvent comprimer les nerfs laryngés lingual, hypoglosse et récurrent, provoquant potentiellement une paralysie nerveuse temporaire ou permanente.

Surveillance de la pression de fuite

Après le gonflage, effectuez un test d'étanchéité en effectuant une ventilation à pression positive. Une légère fuite à la pression inspiratoire maximale est acceptable et souvent souhaitable pour empêcher l'insufflation gastrique. Si la fuite est excessive, repositionnez la tête ou ajustez le volume du brassard. Si la ventilation reste difficile, n'essayez pas d'utiliser le LMA à plusieurs reprises ; procéder à l’intubation endotrachéale.

Contre-indications et facteurs de risque

Bien que le masque laryngé pour voies respiratoires soit polyvalent, il ne protège pas les voies respiratoires de l'aspiration aussi efficacement qu'une sonde endotrachéale. La sélection des patients est donc cruciale.

• Ventre plein : Les patients qui n'ont pas jeûné ou qui présentent un risque élevé d'aspiration (par exemple, grossesse, occlusion intestinale) ne devraient généralement pas recevoir de LMA.
• Faible observance pulmonaire : Les patients nécessitant des pressions de ventilation élevées (> 20 à 25 cm H2O) peuvent présenter des fuites et une insufflation gastrique importantes.
• Pathologie des voies respiratoires : Des anomalies, tumeurs ou infections pharyngées connues peuvent rendre l’insertion difficile ou dangereuse.
• Chirurgie prolongée : Pour les interventions de plusieurs heures, une sonde endotrachéale est souvent préférée pour réduire le risque d'ischémie muqueuse.

Conclusion

Le Laryngeal Mask Airway is a vital tool in modern airway management, offering a balance between ease of use and patient safety. Le succès dépend d’une attention méticuleuse portée à la taille, d’une technique d’insertion douce et d’un contrôle strict de la pression du brassard. En adhérant à ces directives, les cliniciens peuvent minimiser les complications et assurer une ventilation efficace pour les patients subissant des procédures de courte à modérée. Ayez toujours un plan de secours pour les voies respiratoires difficiles, y compris du matériel pour l'intubation endotrachéale immédiate.