Évaluation des voies respiratoires LEMON : critères de notation, limites et sélection du dispositif

Un homme de 58 ans au cou court et épais, à la barbe abondante et à la bouche qui s'ouvre à peine de deux largeurs de doigt arrive en salle de réanimation avec un stridor et une saturation en oxygène oscillant dans les années 80. Rien dans cette image n’est subtil. Pourtant, les mêmes voies respiratoires peuvent sembler banales lors d'un coup d'œil de deux secondes dans un service encombré, ce qui explique exactement pourquoi un dépistage structuré au chevet du patient existe. L'évaluation des voies respiratoires LEMON prend moins d'une minute et donne à l'équipe une raison partagée et défendable d'appeler à l'aide rapidement, de choisir un autre appareil ou de passer à une technique d'éveil avant que la première lame n'entre.

La réponse courte d'abord : LEMON est un mnémonique de filtrage, pas une règle de prédiction. Un dépistage négatif ne garantit pas une laryngoscopie facile, et un dépistage positif ne signifie pas un échec de l'intubation. Ce qu'il fait de manière fiable, c'est d'imposer cinq observations spécifiques dans la conversation préalable à la procédure, de sorte que l'équipement, le positionnement et le personnel soient choisis sur la base de preuves plutôt que d'optimisme.

Les cinq composantes de l’évaluation LEMON

Le mnémonique a été popularisé dans l'enseignement des voies respiratoires d'urgence au début des années 2000 et a été réexaminé dans la littérature depuis, généralement avec la même conclusion : aucune lettre ne prédit à elle seule une difficulté, mais la combinaison augmente ou diminue votre indice de suspicion d'une manière facile à enseigner et facile à transmettre lors d'un changement d'équipe.

Deux détails sont faciles à négliger. Premièrement, la règle 3-3-2 utilise la largeur des doigts du patient et non celle du clinicien ; une grande main d'adulte mesurée par rapport à une petite mâchoire d'adulte dépassera la difficulté. Deuxièmement, le score de Mallampati n’est valable que dans la position dans laquelle il a été décrit : assis droit, bouche ouverte au maximum, langue sortie et aucune phonation. L'évaluation d'un patient couché sur le dos et semi-conscient produit un nombre qui signifie très peu.

Comment noter chaque composant au chevet

L'évaluation est séquentielle et prend moins de temps à réaliser qu'à décrire. Parcourez les lettres dans l'ordre et prononcez chaque conclusion à haute voix afin qu'un collègue puisse la confirmer ou la contester.

1. Regardez à l'extérieur. Recherchez un traumatisme facial, une supraclusion proéminente, des incisives larges ou lâches, une barbe qui vaincra un masque de sceau, une macroglossie et un cou court et musclé. Un élément peut obstruer la vue ; plusieurs ensemble devraient changer qui se tient dans la pièce.
2. Évaluez la règle 3-3-2. Demandez au patient d'ouvrir grand et de vérifier que trois de ses doigts passent entre les incisives. Mesurez la distance hyoïde-menton (trois largeurs ; moins de 6 cm environ est un marqueur classique de laryngoscopie difficile) et la distance hyoïde-thyroïde (deux largeurs).
3. Score de Mallampati. Enregistrez les classes I à IV. Les classes I et II exposent la luette et les piliers fauciaux, la classe III montre uniquement le palais mou et la base de la luette, et la classe IV cache entièrement le palais mou. La documentation n'est utile que si les conditions du test sont notées à côté de la note.
4. Obstruction. Écoutez la présence d'un stridor au repos, inspectez la présence d'un gonflement, d'un corps étranger ou d'une collection périamygdalienne et posez des questions sur une chirurgie du cou ou une radiothérapie antérieure. Une véritable obstruction est la découverte qui devrait mettre sur la table une technique d'éveil ou une chirurgie des voies respiratoires tôt plutôt que tard.
5. Mobilité du cou. Un collier cervical rigide, une spondylarthrite ankylosante, une colonne vertébrale fusionnée ou simplement un cou court limite la position de reniflage et l'alignement dont dépend la laryngoscopie directe. Testez l’extension du menton à la poitrine et du cou si cela est sécuritaire.

Enregistrez le résultat et répétez l'évaluation si quelque chose change, en particulier après l'induction de l'anesthésie, lorsque l'anatomie que vous avez évaluée en position assise ne s'applique plus.

Quels changements un écran positif change dans votre plan

Un dépistage positif devrait modifier le comportement, pas seulement la paperasse. En pratique, cela signifie préoxygéner avec un masque bien fermé et envisager une oxygénation apnéique, positionner le patient avec le méat auditif externe au niveau de l'encoche sternale là où le cou le permet, attribuer des rôles explicites à l'opérateur des voies respiratoires et à l'assistant cricoïde ou laryngé, et amener l'équipement de deuxième intention dans la salle avant l'induction plutôt qu'après la première tentative infructueuse.

Une structure réalisable est le plan A pour la laryngoscopie directe ou vidéo, le plan B pour un dispositif de sauvetage supraglottique, le plan C pour la ventilation par masque facial avec accessoires et le plan D pour l'accès par l'avant du cou. Chaque étape doit être nommée en pensant à un appareil. Une voie aérienne supraglottique de deuxième génération avec un canal gastrique et un port de surveillance de la pression du brassard intégré vous permet de confirmer la pression d'étanchéité plutôt que de la deviner, ce qui est important lorsque les voies respiratoires ont déjà été difficiles. Cette combinaison d'un canal d'accès gastrique et d'une ligne de surveillance de la pression est devenue une demande standard des équipes d'anesthésie et d'approvisionnement d'urgence.

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La taille compte autant que le design. Un dispositif supraglottique sous-dimensionné fuit et se place mal ; un siège surdimensionné peut ne pas s'asseoir du tout. Pas à pas conseils de dimensionnement et d'insertion pour les voies respiratoires du masque laryngé vaut la peine d’être examiné avant de compter sur l’appareil sous pression.

Où LEMON échoue

Les tests individuels au chevet du patient fonctionnent modestement en isolement. Le score de Mallampati, par exemple, est généralement rapporté avec une sensibilité de l'ordre de 50 à 60 pour cent pour les laryngoscopies difficiles, et l'accord entre observateurs entre cliniciens expérimentés est loin d'être parfait. La règle du 3-3-2 et la distance thyromentale sont plus reproductibles mais encore imparfaites. LEMON combine ces tests, ce qui améliore l’image globale sans en faire une règle pouvant blanchir un patient.

Trois conséquences s’ensuivent. Premièrement, un écran LEMON rassurant ne supprime jamais l’obligation d’avoir un plan d’intubation qui a échoué. Deuxièmement, l'impression globale d'un clinicien expérimenté fonctionne de manière comparable aux scores composites, utilisez donc le mnémonique pour structurer cette impression plutôt que pour la remplacer. Troisièmement, d'autres mnémoniques couvrent les domaines que LEMON ne couvre pas : la ventilation par masque, le placement du dispositif supraglottique et la cricothyrotomie ont chacun leurs propres prédicteurs, et une pré-évaluation complète touche les quatre.

Des versions basées sur des points de LEMON ont été proposées pour faciliter l'évolution des résultats, et des mesures échographiques des voies respiratoires telles que les rapports de distance hyomentale et la profondeur de l'espace pré-épiglottique sont en cours d'étude active en complément. Ni l’un ni l’autre ne remplace l’examen au chevet aujourd’hui. La valeur du mnémonique réside dans la répétition structurée qu’il déclenche, et non dans l’arithmétique.

Faire correspondre les appareils à des résultats LEMON spécifiques

Une fois l’écran terminé, laissez les résultats conduire le plateau. Quelques combinaisons reviennent assez souvent pour être planifiées à l'avance.

• Mobilité limitée du cou, collier rigide ou colonne vertébrale fusionnée. Prévoyez une vidéolaryngoscopie avec une lame appropriée et une bougie, et envisagez un tube renforcé qui résiste au vrillage lorsque la tête est tournée ou que le patient est en position couchée.
• Obstruction anticipée ou nécessité de maintenir la respiration spontanée du patient. Une voie aérienne nasale dimensionnée de la narine au tragus est un complément de temporisation utile pendant la préparation d'une approche éveillée. Évitez-le en cas de traumatisme au milieu du visage ou de suspicion de fracture basale du crâne.
• Difficulté prévue avec la laryngoscopie et la ventilation au masque. Passez plus tôt à un dispositif de sauvetage supraglottique et confirmez la pression d’étanchéité de manière objective plutôt qu’au toucher.
• De grandes incisives, une barbe ou une supraclusion. Anticipez une mauvaise étanchéité du masque : utilisez une technique à deux avec un accessoire respiratoire et choisissez une lame conçue pour un larynx antérieur.

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Contrôles de la pression du brassard et après insertion

L’évaluation ne se termine pas lorsque le tube ou les voies respiratoires supraglottiques sont en place. Les brassards des sondes endotrachéales sont généralement maintenus entre 20 et 30 cmH2O, suffisamment élevés pour limiter la microaspiration et suffisamment bas pour éviter une ischémie muqueuse, tandis que les pressions des brassards supraglottiques sont généralement maintenues en dessous de 60 cmH2O. L'estimation de la sensation de la seringue n'est pas fiable dans les deux cas ; un manomètre est le seul moyen de le savoir.

Deux points pratiques suivent. Le protoxyde d'azote se diffuse dans les ballonnets à brassard sur un long cas et fait monter les pressions, de sorte qu'une lecture prise lors de l'induction n'est pas une lecture à la fin de l'intervention chirurgicale. Et les systèmes de surveillance de la pression des brassards sont désormais spécifiés aux côtés du dispositif lui-même dans de nombreux appels d'offres, ce qui signifie que les décisions d'achat prises aujourd'hui déterminent si le contrôle sera facile ou difficile au chevet du patient demain.

LEMON mérite sa place car il convertit le vague sentiment selon lequel « ces voies respiratoires semblent délicates » en cinq observations nommées qu'un collègue peut vérifier, enseigner et sur lesquelles agir. Effectué dans la bonne position, avec les doigts du patient et une documentation honnête, il permet une escalade plus rapide, une meilleure sélection de l'appareil et un transfert plus clair.

Traitez-le comme une invite plutôt que comme un verdict. Dépistez chaque patient avant l'induction, planifiez au-delà de la première tentative, confirmez les pressions du brassard avec un manomètre et réévaluez chaque fois que la position ou l'état clinique du patient change.