Comment insérer une voie respiratoire oropharyngée : dimensionnement, technique d'insertion et contrôles

Une voie aérienne oropharyngée (OPA) échoue pour l'une des trois raisons suivantes : une mauvaise taille, une mauvaise position de la tête ou un mauvais chemin autour de la langue. En pratique, la troisième cause est la plus courante et la plus simple à résoudre. Un OPA adulte inséré avec sa courbe dans le mauvais sens ramène la langue dans le pharynx et peut transformer une voie aérienne partiellement obstruée en une voie aérienne complètement bloquée. Mesurez l'appareil contre la mâchoire, étendez la tête, sauf indication contraire de la colonne cervicale, et laissez la pointe passer sur la langue plutôt que sous celle-ci. De cette façon, les voies respiratoires s'ajustent en quelques secondes et maintiennent un canal dégagé entre les dents et la paroi pharyngée postérieure.

Tout ce qui suit est le détail de ce résumé : comment confirmer que le patient n'a pas de réflexe nauséeux, quelle taille choisir, pourquoi la technique de rotation convient aux adultes, quand une lame de langue est plus sûre et que faire lorsque la première tentative ne fait pas bouger l'air.

Confirmez d'abord que le patient n'a pas de réflexe nauséeux

Un OPA est un bloc de morsure et un canal respiratoire, rien de plus. Il éloigne la langue de la paroi pharyngée postérieure chez un patient inconscient et vous donne une voie d'aspiration. Il ne bouche pas la trachée, ne protège pas contre l'aspiration et ne ventile personne à lui seul.

Vérifiez ces points avant de toucher la bouche :

• Aucune réponse à un ordre verbal fort ou à un stimulus douloureux.
• Pas de haut-le-cœur lorsqu'un cathéter d'aspiration ou un abaisse-langue atteint le fond de la bouche.
• Pas de toux ni d'avalement lors de la stimulation.
• Pas de prothèses dentaires, de dents qui bougent, de caillots sanguins ou de nourriture dans la cavité buccale.

Si le patient a des haut-le-cœur, arrêtez. Forcer un OPA au-delà d'un réflexe nauséeux intact provoque des haut-le-cœur, des vomissements, une aspiration et parfois un laryngospasme. Un patient qui a des haut-le-cœur a généralement besoin d'un dispositif nasal ou d'un dispositif supraglottique, et non d'un dispositif oral plus gros.

La voie orale est également un mauvais choix en cas de trismus, de traumatisme maxillo-facial ou mandibulaire grave, de chirurgie buccale récente et d'ingestion caustique. Ce ne sont pas des limitations de l’appareil ; ce sont les limites de la porte.

Mesurez du coin de la bouche à l'angle de la mâchoire

Dimensionnez les voies respiratoires sur le patient, pas sur l'emballage. Placez la bride au coin de la bouche et posez le corps de l'appareil le long de la ligne de la mâchoire. La pointe doit atteindre l’angle de la mandibule, à peu près en dessous et légèrement en arrière du lobe de l’oreille. Chez les adultes, cette mesure unique est plus fiable que l’estimation à partir du poids ou de la taille.

Les deux directions d’erreur provoquent des problèmes :

• Trop court : la pointe s'arrête à mi-langue, pousse la langue vers l'arrière et peut aggraver l'obstruction.
• Trop longue : la pointe appuie sur l'épiglotte ou la région aryténoïde, ce qui peut obstruer l'entrée laryngée et provoquer des haut-le-cœur ou une toux lorsque le patient s'éclaircit.

La bride est votre recoupement. Un OPA correctement placé repose contre les lèvres et les incisives plutôt que de flotter devant elles.

Positionnez la tête avant d'ouvrir la bouche

Travaillez depuis la tête du lit plutôt que depuis le côté, de sorte que la bride finisse par se trouver là où vous pouvez la voir. Aspirez d’abord le sang, les vomissements ou les sécrétions ; un OPA ne corrigera pas une lumière bloquée, et pousser les débris vers le bas ne fera que créer un problème plus grave. Amenez la tête en position de reniflement, avec une légère flexion du bas du cou et une extension du haut du cou, de sorte que le conduit auditif externe soit à peu près au niveau de l'encoche sternale.

Si vous soupçonnez une blessure à la colonne cervicale, conservez la stabilisation manuelle en ligne et utilisez une poussée de la mâchoire pour tirer la langue vers l'avant au lieu d'incliner la tête. Lorsqu'un dispositif supraglottique ou une sonde trachéale peut suivre, pré-oxygéner avec un masque-valve-sac avant d'insérer l'OPA. Un patient qui arrive avec des saturations dans les années 80 a besoin d'oxygène, pas d'un tube en plastique.

Deux techniques d'insertion qui fonctionnent de manière fiable

Technique de rotation : la valeur par défaut des adultes

1. Tenez l'OPA à l'envers, de sorte que la courbe pointe vers le palais dur et que la bride repose à vos doigts.
2. Ouvrez la bouche avec votre pouce et votre index, en croisant les doigts ou en ciseaux.
3. Faites glisser la pointe le long du palais dur jusqu'à ce qu'elle dépasse le palais mou, généralement à trois ou quatre centimètres de sa position finale.
4. Faites pivoter l’appareil de 180 degrés au fur et à mesure que vous avancez, de sorte que la courbe finisse par suivre la paroi pharyngée postérieure.
5. Avancez jusqu'à ce que la collerette repose contre les incisives ou les lèvres.

Rotation trop tôt est l’erreur classique. Si la pointe est encore sur le palais dur lorsque vous la tournez, le bord gratte la muqueuse et les voies respiratoires reviennent tachées de sang. Si cela se produit, retirez-vous, aspirez, améliorez la position de la tête et recommencez.

Technique langue-lame : plus sûre chez les enfants et les petites bouches

Soulevez la langue vers l'avant avec un abaisse-langue ou la lame d'un laryngoscope, puis insérez l'OPA dans le bon sens, en suivant la courbe naturelle du palais. Aucune rotation n’est nécessaire, c’est pourquoi il s’agit de l’approche habituelle chez les nourrissons et les jeunes enfants ; un palais mou est facile à blesser avec un mouvement de torsion. Quelle que soit la technique choisie, ne forcez jamais l’appareil. Une résistance fixe signifie que la pointe est contre le tissu, alors retirez un centimètre, oxygénez et réévaluez avant de réessayer.

Confirmez le placement avant de le coller

• La poitrine se soulève à chaque respiration du masque-sac, sans fuite d'air autour de la bride.
• Une respiration égale retentit des deux côtés de la poitrine.
• Pas de gargouillis au niveau de l'épigastre.
• Une forme d'onde normale en capnographie, le cas échéant.
• La saturation en oxygène se maintient ou s’améliore au cours de la minute suivante.

Si la ventilation ne s’améliore pas, résistez à l’envie d’élargir les voies respiratoires. Retirer l'OPA d'un ou deux centimètres et aérer à nouveau ; un dispositif trop long obstrue souvent précisément parce que sa pointe appuie sur l'épiglotte vers le bas. Ensuite, mesurez à nouveau et réinsérez, ou changez complètement d'itinéraire.

Une fois que les voies respiratoires fonctionnent, fixez la bride avec du ruban adhésif ou une attache, notez la taille utilisée et enregistrez l'heure. Un patient peut mordre ou rouler et déplacer un OPA non sécurisé en quelques minutes.

Des erreurs qui transforment un travail de cinq secondes en une voie respiratoire difficile

1. Insérer un OPA adulte dans le bon sens, ce qui fait reculer la langue.
2. Rotation alors que la pointe est encore sur le palais dur, provoquant un saignement et un gonflement.
3. Taille réduite car l'appareil le plus court se glisse plus facilement.
4. Insertion chez un patient qui a encore un réflexe nauséeux.
5. Sauter l'aspiration, de sorte que les sécrétions sont poussées vers le larynx.
6. Laisser l'OPA en place après que le patient se réveille et commence à avoir des haut-le-cœur.

La plupart d’entre eux sont des erreurs techniques plutôt que des problèmes d’équipement, et la plupart deviennent évidents quelques secondes après la première tentative de ventilation.

Quand la voie orale n’est pas la bonne voie

Les voies respiratoires nasopharyngées constituent une alternative pratique lorsque la bouche ne peut pas être ouverte, lorsqu'un traumatisme buccal ou un trismus bloque l'accès, ou lorsqu'un patient tolère un dispositif nasal mais a des haut-le-cœur avec un dispositif oral. Il est passé le long du plancher de la cavité nasale, perpendiculairement au visage, avec du lubrifiant, et il doit reposer avec sa collerette au niveau de la narine. Évitez-le si vous soupçonnez une fracture basale du crâne ou une blessure grave au milieu du visage.

Avoir les deux itinéraires sur le tramway est plus important que la plupart des listes de contrôle ne l'admettent. Une canule nasopharyngée à usage unique conçue pour le travail de gestion des voies respiratoires est un article judicieux à stocker parallèlement aux voies respiratoires buccales, de sorte que la décision reste clinique plutôt que logistique.

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Si le patient a besoin d'un joint plutôt que d'un canal

Un OPA garde un passage ouvert ; il ne scelle pas le larynx. Si le patient a besoin d'une ventilation à pression positive, d'une concentration d'oxygène inspiré plus élevée ou d'une voie qui résiste à l'insufflation gastrique, l'étape suivante est une voie aérienne supraglottique ou une sonde trachéale.

Les repères de dimensionnement changent complètement à ce stade, car les dispositifs supraglottiques sont adaptés au poids corporel et au volume du brassard plutôt qu'à la distance entre le coin de la bouche et l'angle de la mâchoire. Consultez donc les conseils de dimensionnement et d'insertion pour les voies respiratoires supraglottiques avant d'ouvrir un nouvel emballage.

Un masque laryngé en silicone standard, par exemple, dépend d'un brassard souple qui épouse la forme du pharynx et maintient un joint à basse pression, ce qui est une tâche différente du canal rigide fourni par un OPA.

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Suppression et documentation

Retirez l'OPA lorsque le patient commence à avoir des haut-le-cœur, à tousser délibérément ou à suivre les commandes. Aspiration avant retrait, car la langue retombe fréquemment dès la sortie de l'appareil, surtout chez une personne qui n'est pas complètement éveillée. Réévaluez immédiatement les voies respiratoires et gardez l'aspiration et un masque à valve à portée de main. Enregistrez la taille utilisée, l’heure d’insertion et de retrait, ainsi que la raison pour laquelle les voies respiratoires étaient nécessaires. Cette courte note est souvent la seule preuve dont dispose un collègue lorsque le patient arrive aux urgences ou à l’unité de soins intensifs.

Deux habitudes séparent une insertion propre d’une insertion difficile. Mesurez chaque patient par rapport à sa propre mâchoire au lieu de deviner à partir de l'emballage, et gardez les tailles que vous stockez réellement à portée de main, de sorte que vous choisissez entre 80, 90 et 100 mm plutôt que ce qui se trouve sur le dessus du chariot. Si vous équipez un service, une ambulance ou une salle de formation et que vous souhaitez savoir quels produits pour voies respiratoires doivent être mis en rayon, contactez notre équipe et nous y travaillerons avec vous.