Première étape dans l'utilisation des voies respiratoires oropharyngées : protocole d'insertion essentiel pour les cliniciens

Un patient en arrêt respiratoire est allongé sur la civière. La ventilation du masque-sac produit un gargouillis à chaque pression et la poitrine se soulève à peine. Quelqu’un vous tend une voie aérienne oropharyngée (OPA). La première étape de son utilisation n’est pas de mesurer ni de positionner la tête. Il s'agit de dégager les voies respiratoires : éliminer le sang, les vomissements, les sécrétions et les corps étrangers de la bouche et du pharynx avant l'insertion du dispositif. Sauter cette étape peut pousser les débris plus profondément dans le larynx et transformer une urgence gérable en un événement d’aspiration catastrophique.

Qu'est-ce qu'une voie respiratoire oropharyngée et pourquoi elle fonctionne

Une voie aérienne oropharyngée est un accessoire incurvé, rigide ou semi-rigide qui sépare la langue de la paroi pharyngée postérieure. Il crée un canal breveté permettant à l'air de passer dans le larynx chez un patient inconscient dont les tissus mous s'effondreraient autrement et bloqueraient la ventilation. Le dispositif comporte trois segments reconnaissables : une bride plate qui repose contre les lèvres ou les dents, un bloc de morsure incurvé et une pointe distale qui se trouve juste au-dessus de l'épiglotte lorsqu'elle est correctement placée.

Les OPA sont indiqués dans les scénarios suivants :

• Patients inconscients recevant une ventilation au masque-sac
• Patients apnéiques en préparation pour l’intubation endotrachéale
• Patients post-critiques présentant un réflexe nauséeux diminué
• Patients inconscients qui ont besoin d’une assistance ventilatoire alors que la glotte est ouverte

Le mot directeur est « inconscient ». Un patient suffisamment réactif pour résister au dispositif aura des haut-le-cœur, et les haut-le-cœur entraîneront des vomissements et une aspiration. Cette évaluation fait partie du contrôle pré-procédure avant même que l’OPA ne soit récupérée.

Pourquoi le dégagement des voies respiratoires doit précéder l'insertion

La première action physique lors de l’utilisation de l’OPA consiste à vérifier que la cavité buccale et le pharynx sont exempts de matériaux pouvant être déplacés. Le sang, les vomissements, la salive, les dents qui bougent et les prothèses dentaires sont les dangers les plus fréquents. Chacun se comporte différemment lorsque l’OPA avance :

• Les vomissures et le sang transportent de l'acide gastrique et des bactéries qui déclenchent des bronchospasmes et des pneumopathies chimiques dès qu'ils atteignent la trachée.
• Les dents desserrées et les prothèses dentaires deviennent une obstruction immédiate des voies respiratoires par un corps étranger si elles sont poussées vers l'arrière par la pointe de l'appareil.
• Des sécrétions épaisses recouvrent le canal interne de l'OPA et réduisent le volume de ventilation délivré aux poumons.

La technique correcte consiste à aspirer la bouche et le pharynx sous vision directe à l’aide d’un embout amygdalien rigide, puis à inspecter le pharynx avant la mise en place de l’OPA. Sur le terrain sans aspiration, faites rouler le patient en position latérale, dégagez la bouche avec un doigt ganté et laissez la gravité drainer ce que la vision directe ne peut pas révéler. Ce n'est que lorsque le champ est vide que l'insertion devient sûre.

Dimensionnement versus dégagement : comprendre les deux réponses

Les examens écrits formulent souvent la question comme suit : « la première étape dans l'utilisation d'une voie aérienne oropharyngée consiste à mesurer la taille appropriée ». D'autres sources répondent "enlever toute obstruction de la bouche et du pharynx". Ces réponses ne sont pas contradictoires. Le calibrage appartient à la préparation ; le jeu appartient au moment de l’insertion. Dans le flux de travail clinique, les deux sont obligatoires, mais ils occupent des points différents dans la séquence :

1. Sélectionnez la bonne taille avant de toucher le patient.
2. Nettoyer la bouche et le pharynx juste avant l'insertion.

La mesure s'effectue plus tôt, tandis que le nettoyage est la première étape de l'acte physique consistant à placer l'appareil. Un clinicien qui comprend cette distinction répondra correctement à la question de l’examen et, plus important encore, insèrera les voies respiratoires en toute sécurité.

Référence de dimensionnement pour les groupes de patients courants

La mesure de référence standard s'étend du coin de la bouche jusqu'à l'angle de la mandibule. Comparez cette distance avec les tailles disponibles :

Un OPA correctement dimensionné repose avec la collerette contre les lèvres et la pointe distale juste au-dessus de l'épiglotte. Une taille trop petite ne parviendra pas à soulever la langue de la paroi pharyngée. Une taille trop importante comprimera l’épiglotte et pourra aggraver l’obstruction.

Insertion étape par étape après le dégagement des voies respiratoires

Une fois les voies respiratoires dégagées et la taille confirmée, la séquence se déroule :

1. Positionnez le patient. En cas de suspicion de blessure de la colonne cervicale, placez la tête en position de reniflage en fléchissant la colonne cervicale inférieure et en étendant l'articulation atlanto-occipitale. Si une blessure à la colonne vertébrale est possible, maintenez la position cervicale neutre et utilisez un soulèvement du menton et une poussée de la mâchoire.
2. Ouvrez la bouche selon la technique des doigts croisés : placez le pouce sur les dents du bas, l'index sur les dents du haut et écartez les mâchoires.
3. Chez l'adulte, insérez l'OPA avec la pointe incurvée pointée vers le palais dur. Avancez doucement jusqu'à sentir une résistance à l'arrière de la langue, puis faites pivoter l'appareil de 180 degrés pour que l'embout glisse derrière la langue dans le pharynx.
4. Chez les enfants et les nourrissons, utiliser un abaisse-langue pour appuyer sur la langue vers le bas et faire avancer l'OPA directement, sans rotation. La rotation de l'appareil chez un enfant risque de blesser le palais mou.
5. Avancez jusqu'à ce que la bride affleure les lèvres ou les dents. Ne forcez jamais l’appareil au-delà de la résistance.
6. Vérifiez le résultat : recherchez le soulèvement de la poitrine, écoutez les bruits respiratoires dans les deux poumons et confirmez l'absence de gargouillis gastriques pendant la ventilation au masque-sac.

Contre-indications et erreurs nuisibles

La contre-indication la plus importante à l’utilisation de l’OPA est un réflexe nauséeux intact. Un patient réactif aura des haut-le-cœur, des vomissements et un laryngospasme pendant la mise en place. Les autres contre-indications à connaître sont :

• Obstruction active par un corps étranger, qui nécessite le retrait de l'objet plutôt que le déplacement des tissus qui l'entourent
• Traumatisme buccal grave qui empêche une visualisation ou une insertion en toute sécurité
• Dents desserrées, cassées ou avulsées qui peuvent être délogées
• Trismus, l'incapacité d'ouvrir suffisamment la bouche pour entrer en toute sécurité

Les erreurs qui causent le plus de tort aux patients sont simples à énumérer :

• Choisir un OPA trop petit, qui pousse la langue vers l'arrière au lieu de la soulever
• Choisir un OPA trop gros, qui comprime l'épiglotte et obstrue le larynx
• Rotation de l'appareil avant qu'il n'ait dépassé le palais dur, provoquant des blessures au palais
• Ne pas revérifier le placement après le transfert ou le repositionnement du patient

OPA contre voies respiratoires nasopharyngées

Lorsque l'OPA est contre-indiquée mais qu'un soutien des voies respiratoires est toujours nécessaire, les voies respiratoires nasopharyngées (NPA) sont l'alternative de choix. Un NPA pénètre par le nez et suit le passage nasal jusqu'au pharynx sans toucher la langue. Pour cette raison, il est toléré par les patients présentant un réflexe nauséeux partiel et est préféré lorsque la bouche est obstruée, qu'un trismus est présent ou qu'un traumatisme buccal empêche une OPA.

La première étape de l'insertion du NPA est également une décision d'autorisation : sélectionnez une narine perméable et lubrifiez les voies respiratoires avec un gel soluble dans l'eau avant toute avancée. Le NPA ne doit jamais être forcé, car la muqueuse nasale est friable et les saignements augmentent le risque d'aspiration.

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Construire une routine OPA sûre

La gestion des voies respiratoires est une séquence, et la séquence protège le patient. La première étape de l’utilisation des voies respiratoires oropharyngées consiste à dégager la bouche et le pharynx de toute obstruction. La seconde consiste à confirmer la bonne taille. La troisième consiste à positionner le patient, à l'insérer délibérément et à vérifier. Chaque étape existe pour une raison et aucune ne peut être ignorée en toute sécurité.

Les équipes d’urgence qui entraînent cet ordre constatent moins d’événements d’aspiration et moins de tentatives d’échec des voies respiratoires. Pour une image plus complète de la façon dont les autres dispositifs supraglottiques sont dimensionnés et placés, lisez notre guide de dimensionnement et de sécurité des voies respiratoires du masque laryngé. Les hôpitaux et les centres de formation évaluant les compléments respiratoires jetables pour leurs chariots d'urgence peuvent nous contacter pour obtenir de la documentation technique et une assistance en matière d'approvisionnement.